Questionnaire medical

Bienvenue à la Villa Dentaire

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Tout d'abord, nous vous remercions d'avoir choisi notre cabinet dentaire pour vos traitements dentaires et esthétiques, toute notre équipe est à votre service pour vous offrir des soins de qualité, un accueil chaleureux et veiller à votre bien être.

Afin de vous garantir des soins adaptés, en toute sécurité, vous trouverez ci joint un historique médical et dentaire confidentiel que nous vous remercions de bien vouloir compléter.

Historique médical & dentaire

Chère patiente, cher patient,

La dentisterie est aujourd'hui devenue une science complexe faisant partie intégrante de la médecine. Afin de pouvoir vous apporter le meilleur traitement possible, un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est promordial. Pour cela, nous avons besoin que vous nous communiquiez un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos éventuels traitements médicamenteux ainsi que l'état de votre santé bucco-dentaire, c'est pourquoi nous vous remercions de répondre avec précision aux questions qui vont suivre. Quelques minutes devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse dans votre suivi.

Sachez que vos réponses peuvent avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires, les études les plus avancées ayant montré que l'état bucco-dentaire pouvait avoir un impact sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.

Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès d'une tierce personne sans un accord écrit de votre part. Une fois rempli, nous passerons en revue cet historique et en discuterons ensemble en détail.

Si besoin, n'hésitez pas à vous adresser à nos assistantes ou à nous-mêmes pour vous aider à le remplir.

Dr A. MAGNIEZ

Dr H. LOTTIN

Dr I. GESLOT

Champ requis

Nom
Prénom
Date de naissance
Profession (optionnel)
N° de sécurité sociale

Historique médical

Nom de votre médecin traitant
A quand remonte votre dernier examen médical ?
Avez vous connu des changements de votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chaque pathologies ou problèmes que vous avez pu avoir par le passé, ou que vous avez actuellement:




























Avez vous déjà eu un saignement anormal lors d'une intervention ou d'un accident ?
Avez vous déjà subi une radiothérapie ou chimiothérapie ?
Prenez vous des médicaments en ce moment ? Lesquels ?
Merci de préciser les eventuels produits ou médicaments auxquels vous êtes allergique:








Autre
Etes vous fumeur ?
Nombre de cigarettes par jour :
Etes vous enceinte ?
Si oui, date du terme :
Prenez vous la pilule ?
Prenez vous un traitement contre l'ostéoporose à base de Bisphosphonates ( DIDRONEL, CLASTOBAN, LYTOS, SKELID, AREDIA, FOSAMAX, FOSAVANCE, ACTONEL, BONVIVA, BONDRANAT, ACLASTA, ZOMETA) ?
Lequel ?
Avez vous déjà subi une intervention chirurgicale sous anesthésie générale ?
De quelle nature ?
Précision complémentaire sur votre état de santé actuel ?

Historique bucco-dentaire

Quel est le motif de votre consultation ce jour ?
A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez vous rencontré des difficultés particulières ?

Gencives

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelques temps ?
Avez-vous des aliments qui se coincent dans les dents après vos repas ?
Avez-vous l'impression d'avoir mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité pour les gencives ?
Si oui, par

Dents

Avez-vous des dents extraites ? Si oui, pour quelle raison :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par:

Si non, pourquoi ?
Comment sentez vous vos prothèses actuelles ?
Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez vous des préférences particulières ?
Si oui, lesquelles ?
Avez vous des dents sensibles



Mâchoire

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous déjà remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous que d'un seul côté ?

Hygiène bucco-dentaire

Utilisez vous une brosse à dent



Quand vous brossez vous les dents ?

Utilisez vous du fil de soie dentaire ou des brossettes interdentaires ?

Dentisterie esthétique

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez vous changer ?
Souhaiteriez-vous bénéficier d'une information personnalisée à ce sujet ?

Divers

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre principale préoccupation concernant vos dents ?
Idéalement , qu'aimeriez vous modifier dans votre bouche ?
Etes vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?

Autres remarques utiles:
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 

Merci pour votre collaboration.

J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai immédiatement toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.



Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.